InschrijfformulierWij zijn open voor inschrijvingen van patiënten die in Heemskerk wonen. Neem contact op met de assistente om te beoordelen of u binnen ons postcodegebied woont. Geslacht(Vereist) Man Vrouw X Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortenaam Adres + huisnummer(Vereist) Postcode + woonplaats(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats(Vereist) E-mail(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Telefoonnummer van contactpersoon in geval van nood BurgerServiceNummer(Vereist) Naam zorgverzekeraar + polisnummer Naam nieuwe apotheek(Vereist) Naam + vestigingsplaats vorige huisarts Ik heb mijn oude huisarts toestemming gegeven om mijn dossier versturen naar Huisartsenpraktijk Van Montfort, Heemskerk Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?Via MijnMitz.nl kunt u kiezen welke zorgaanbieders u toestemming geeft om uw medische gegevens mee te delen. RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
