Huisartsenpraktijk Van Montfort
Huisartsenpraktijk Van Montfort
  • Huisartsenpraktijk Van Montfort
  • Spoedgevallen
  • Afspraak maken
  • Praktijkinformatie
    • Telefonisch spreekuur
    • Huisbezoek
    • Praktijkassistente
    • Avond, nacht en weekend
    • EHBO
    • Brieven, (herhalings)recepten, etc.
  • Routebeschrijving
  • Griepvaccinatie
  • Vakantie
  • Medewerkers
  • Gezondheidsinformatie
  • Veelgestelde vragen
  • Links in de regio
  • Hyperlinks
  • Zelftests
  • Inschrijfformulier
  • Nieuws
  • Contactformulier
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Privacy Reglement
  • Praktijkfolder
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Wat is uw nieuwe apotheek?

  • Heeft u een allergie
  • Waar bent u allergisch voor
  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Epilepsie
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Huisartsenpraktijk Van Montfort
  • Spoedgevallen
  • Afspraak maken
  • Praktijkinformatie
    • Telefonisch spreekuur
    • Huisbezoek
    • Praktijkassistente
    • Avond, nacht en weekend
    • EHBO
    • Brieven, (herhalings)recepten, etc.
  • Routebeschrijving
  • Griepvaccinatie
  • Vakantie
  • Medewerkers
  • Gezondheidsinformatie
  • Veelgestelde vragen
  • Links in de regio
  • Hyperlinks
  • Zelftests
  • Inschrijfformulier
  • Nieuws
  • Contactformulier
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Privacy Reglement
  • Praktijkfolder

Contact

Spoednummer 0251-252222

Huisartsenpraktijk Van Montfort

Bachstraat 1a
1962 BA Heemskerk
Telefoon:
0251-231402
Fax:
0251-248929
info@huisarts-monreij.nl
Routebeschrijving >

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder

Interactie

  • Inschrijfformulier
  • Contactformulier

Nieuws

  • Genen beïnvloeden microbioom
  • 'Brildragers raken tot drie keer minder besmet met coronavirus'
  • Foodwatch: alle producten met verontreinigd sesamzaad moeten teruggehaald
  • NVWA: bamboeservies schadelijk voor gezondheid
  • Mensen met zwaar overgewicht krijgen sneller coronavaccin

Gezondheidsinformatie

Informatie over gezondheid en ziekte

© 2021 Huisartsenpraktijk Van Montfort -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving